Aanmeldformulier

Biografische vragenlijst gekoppeld aan de intake

Velden met een * zijn verplicht

Personalia
Cliënt voorletters *
Cliënt geboortenaam *
Cliënt geboortedatum *
Reden van aanmelding
Wat is de reden dat u hulp zoekt?
Wat zijn uw voornaamste klachten en wanneer heeft u daar vooral last van?
Sinds wanneer heeft u deze klachten?
Wat betekent het hebben van deze klachten voor u?
Wat heeft u tot nu toe zelf gedaan om uw probleem te verhelpen?
Heeft u nog andere klachten/problemen en zo ja welke zijn dit?
Zijn er bijzondere gebeurtenissen in uw leven geweest die van invloed zouden kunnen zijn op hoe u zich nu voelt?
Eerdere hulpverlening
Heeft u eerder een behandeling gehad bij een psychiater, psycholoog/psychotherapeut of maatschappelijk werker?
Bij wie was dit?
Wanneer?
Welke klachten had u toen?
Wat was het resultaat?
Beroep en opleiding
Welke school/opleiding heeft u gevolgd?
Wat is uw beroep?
Oefent u uw beroep op dit moment uit?
Heeft u het naar uw zin op uw werk?
Ervaart u problemen op het werk?
Relaties
Heeft u een vaste partner en sinds wanneer bestaat uw huidige relatie?
Hoe zou u uw partner typeren?
Hoe zou u uw relatie omschrijven? (bevredigend/matig/onbevredigend)
Hoe is uw relatie m.b.t. intimiteit en seksualiteit, zijn er specifieke seksuele problemen?
Heeft u andere belangrijke en betekenisvolle vriendschappelijke of liefdesrelaties gehad?
Hoe verliepen die?
Kinderen
Heeft u kinderen? Of zijn er problemen rondom kinderloosheid?
Hoe is het contact met uw kinderen?
Staan uw klachten of problemen de zorg voor uw kinderen in de weg?
Gezin van herkomst
Moeder:Wat was moeder voor een vrouw en hoe ging zij met u om? Wat is haar opleiding en beroep?
Vader;Wat was vader voor een man en hoe ging hij met u om? Wat is zijn opleiding en beroep?
Kunt u een beschrijving geven van de relatie tussen uw vader en uw moeder?
Heeft u broers en/of zussen? Bij ja, wat is hun naam en leeftijd? bij nee, door naar vraag i)
Hoe was/is uw contact met uw broers en zussen?
Kunt u een korte schets geven van de sfeer vroeger thuis; de gezinscultuur?
Zijn er bepaalde mensen, sleutelfiguren, die een speciale rol in uw leven hebben gespeeld?
Sociale contacten
Hoe was het contact met andere kinderen in uw kinderjaren?
Had u vrienden/ vriendinnen thuis, op school, in de buurt, had u kinderfeestjes?
Welke plaats had u tussen de andere kinderen ( bijv. leider, meeloper, zijlijn?
Heeft u vrienden/vriendinnen en bent u daar tevreden over?
Kindertijd
Hoe zou u in het algemeen uw jeugd karakteriseren?
Wat voor kind was u volgens uw eigen herinnering en beschrijving van opvoeders?
Hebben zich op deze scholen problemen voorgedaan op sociaal gebied of op leergebied?(bijv pesten, nare bejegening door leraren, eenzaam zijn, dyslexie, leerproblemen etc.)
Zijn er andere relevante gebeurtenissen of herinneringen? (bijv. ziekenhuisopname van uzelf of van een gezinslid, overlijden van een belangrijk persoon, ziekte van uzelf of een gezinslid, verhuizing, emigratie, echtscheiding etc.
Welke scholen heeft u doorlopen?basisschool/lagere school blijven zitten? Ja/nee afgemaakt Ja/nee1)2)3)4)5)
Lichamelijke gezondheid
Bent u lichamelijk gezond?ja/nee, ik lijd sinds………..aan………….
Heeft u ooit een ernstige ziekte gehad?Nee/ja, nl…………………………….
Hebt u ziekenhuisopnames gehad?
Medicijnen
Tabak
Alcohol
Softdrugs
Harddrugs
Toelichting op bovenstaande vragen over medicijnen, alcohol, soft- en harddrugs
Hebt u mogelijk verslavingen (drank/drugs, koop, seks, gamen, eten, werken) ?
Wat is uw social media gebruik; hoeveel tijd per dag?
Hoe is uw eetpatroon?
Is eten of uw gewicht een probleem voor u?
Traumata
Heeft u ooit ingrijpende/traumatische ervaringen meegemaakt?
Seksuele ervaringen
Heeft u als kind of later in uw leven nare seksuele ervaringen meegemaakt?
Psychiatrie
Komen er psychiatrische ziekten voor in de naaste familie?Nee/ja, nl bij…………………………de ziekte……………………
Zelfomschrijving
Hoe zou u uzelf omschrijven ofwel typeren?
Hoe denkt u dat anderen u omschrijven?
Wat gaat er goed
Kunt u omschrijven wat er goed gaat in uw leven? Waar bent u goed in? Welke leuke eigenschappen heeft u? Waar liggen uw talenten en ambities? Welke successen heeft u geboekt?
Hulpvraag/Verwachtingen
Kunt u zo goed mogelijk aangeven wat u met de therapie wilt bereiken?
Welke relevante zaken zijn niet gevraagd en wel van belang?
Zou u dat willen vermelden?
Neem het getal over