Aanmeldformulier

Intakevragenlijst

Velden met een * zijn verplicht

algemeen
Voor het maken van een goede indicatie voor psychotherapie wil ik u vragen om onderstaande vragen zo eerlijk mogelijk in te vullen. De vragen zijn onderdeel van de intake en zij zullen gekoppeld worden in uw dossier. Dit formulier is rechtstreeks gekoppeld aan uw dossier en is volledig veilig. Mocht u bepaalde vragen te confronterend vinden om te antwoorden, geeft u dit dan aan in het veld. Dat is geen probleem.
Informatie
Algemene gegevens
Cliënt geboortenaam *
Cliënt geboortedatum *
Beroep *
Cliënt e-mail
Cliënt telefoon mobiel *
Cliënt identificatiewijze *
Cliënt identificatie nummer document *
Problemen en klachten
Waar heeft u hulp bij nodig? *
Wat zijn uw problemen en klachten in de huidige situatie? *
Bent u ooit eerder voor psychische klachten behandeld? Zo ja, wanneer, waaraan, hoe en heeft het geholpen? *
Persoonlijke omstandigheden
Wat is uw gezondheidssituatie (gezondheid, medicijngebruik en evt. ongezonde leefgewoontes (bv roken, drinken, drugs, te veel eten, niet sporten)? *
Hoe is uw huidige leefsituatie (wel of geen partner, kinderen, wel of geen koophuis, sfeer thuis, gezondheid thuis, rituelen en normen en waarden, overige problemen, bijzonderheden)? *
Als u een relatie heeft of heeft gehad, kunt u uw relatie met uw (ex)partner beschrijven (kenmerken van (ex)partner, relationele kenmerken)? *
Als u kinderen heeft, kunt u uw kinderen omschrijven en uw relatie met hen? *
Kunt u in het kort uw opleidingsverleden omschrijven (welke, belemmeringen, studentenleven, leervermogen, mate van zelfstandigheid)? *
kunt u in het kort uw werkzame leven beschrijven (welke banen, bijzonderheden, problemen, verzuimperiodes, collegiale omstandigheden, werkplezier, mate van (on)tevredenheid, ervaren werkstress)? *
Hoe ziet uw sociale leven eruit en zijn hier in de afgelopen jaren bijzondere veranderingen ontstaan (vriendschappen, hobby's, activiteiten)? *
Trauma's
Welke trauma's heeft u in uw leven meegemaakt en hoe oud was u (bv seksueel misbruik, geestelijke en/of fysieke mishandeling, ongeluk, overlijden, brand). U hoeft er niet verder op in te gaan?
Achtergrond
Hoe gaat/ ging u om met overgangen van levensfasen in uw leven (van kind naar puber naar jongvolwassene naar volwassene naar middelbare naar oudere)?
Kunt u het gezinsleven vanaf uw geboorte tot uw 18e omschrijven? (gezinssamenstelling; werkgewoonten opvoeders/ ouders; sfeer thuis; opvoedingsgewoontes; geheimen; eetgedrag gezin; rituelen; vakanties en weekenden)
Kunt u uw ontwikkeling van uw kinderjaren omschrijven (0-12 jaar)? (bijzonderheden; kenmerkende gedragingen; emotionele ontwikkeling; eetgedrag; sporten; gedrag naar leeftijdsgenootjes en ouders/ opvoeders en leerkrachten):
Kunt u uw puberteit beschrijven (13-17 jaar)? (houding naar ouders/ opvoeders; seksuele ontwikkeling; vorming van vriendschappen)
Kunt u uw jong volwassenheid beschrijven (18-25 jaar)? (mate van zelfstandigheid; schoolkeuzes en leven; vriendschappen, seksuele relaties; financiële verantwoordelijkheid):
Hoe omschrijft u uw moeder en uw relatie met haar? (gezin van moeder, traumatische ervaringen moeder, persoonlijkheid van moeder, relatie tussen u en uw moeder):
Hoe omschrijft u uw vader en uw relatie met hem? (gezin van vader, traumatische ervaringen vader, persoonlijkheid van vader, relatie tussen u en uw vader) :
Hoe omschrijft u uw zus(sen) en/ of broer(s) en uw relatie met hen?
Komen er in uw familie psychische ziektes voor en bij wie?
Emotieregulatie
Welke thema's in uw leven vermijdt u om over na te denken of over te praten (bv Kind krijgen, (psychische) ziekten, dood gaan, verslavingen etc.)?
Heeft u in uw leven ooit problemen gehad met het hanteren van heftige gevoelens zoals woede, verdriet, angst? Beschrijf op welke manier en hoe u er nu mee omgaat.
Heeft u ooit het gevoel gehad dat u andere dingen hoorde, zag of voelde dan anderen? Zo ja, wat en wanneer?
Heeft u in uw leven ooit het gevoel gehad dat er geen andere uitweg was dan de dood? Zo ja, welke plannen heeft u gemaakt of poging om te sterven heeft u ondernomen? Hoe is dat nu?
Heeft u zichzelf wel eens beschadigd omdat u iets anders niet meer wilde voelen? Zo ja, wat heeft u gedaan?
Gebruikt u of andere dingen om uzelf te prettiger te voelen? Zo ja, welke middelen en hoeveel en wanneer?
Hoe troost u zichzelf als u verdrietig bent?
Algemeen
Zijn er na het invullen van deze vragenlijst nog dingen die u over uzelf zijn opgevallen? Zoja, welke?
Bestand bijvoegen
evt Bestand uploaden
Neem het getal over