Aanmeldformulier

Aanmeldformulier Psychologiepraktijk de Duinkamer

Velden met een * zijn verplicht

Persoonsgegevens van het aangemelde kind
Naam
Voorletters *
Roepnaam *
Voorvoegsel
Achternaam *
Adres v/h aangemelde kind
Straat *
Huisnummer *
Huisnummer toevoeging
Postcode *
Woonplaats *
Woonland *
Communicatie met het kind
Mobiele telefoon van het aangemelde kind
Telefoon thuis
E-mail van het aangemelde kind
Identificatie
Geboortedatum *
Geslacht *
BSN *
Nationaliteit *
Gezin
Hoe is de gezinssituatie (getrouwd/gescheiden/alleenstaand/samenwonend/samengesteld)? *
Hoe is de gezinssamenstelling? Wie woont bij wie? *
Wat is de leeftijd + school + groep van broers / zussen? *
School
Naam school + groep/klas/leerjaar + schoolniveau *
Adres *
Naam + email + telefoon docent/mentor/contactpersoon *
Gegevens van ouder 1
Voorletters *
Voornaam *
Achternaam *
Adres (indien anders dan adres van het kind): straat
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Postcode
Woonplaats
Woonland
Mobiele telefoon *
Telefoon thuis
Telefoon werk
E-mail *
Heeft deze ouder gezag over de aangemelde client? *
Beroep
Gegevens van ouder 2
Voorletters *
Voornaam *
Achternaam *
Adres (indien anders dan adres van het kind): straat
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Postcode
Woonplaats
Woonland
Mobiele telefoon *
Telefoon thuis
Telefoon werk
E-mail *
Heeft deze ouder gezag over de aangemelde client? *
Beroep
Huisarts
Contactgegevens
Geslacht
Voorletters
Voornaam
Voorvoegsel
Achternaam *
Telefoon huisarts *
E-mail huisarts *
Huisarts adres
Straat
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Postcode
Woonplaats *
Woonland
Hulpvraag
Wat is de reden van aanmelden? Wat zijn de belangrijkste klachten / zorgen en wanneer zijn deze begonnen? *
Wat hoop je dat er veranderd is als je hulp hebt gekregen? *
Wat voor hulp zoek je? *
Zijn er bijzondere of traumatische gebeurtenissen geweest die aanleiding zijn voor de klachten / zorgen? *
Is er al eerdere hulpverlening geweest voor deze of andere klachten? Zo ja, wanneer, bij wie, en met welk resultaat? *
Zijn er (psychologische) onderzoeksgegevens en/of IQ gegevens bekend? *
Zijn er medische bijzonderheden (behandeling door specialist / medicatie)? *
Ben je in het bezit van een verwijzing van huisarts/medisch specialist of Sociaal Team? *
Voeg hier je verwijsbrief toe
Hoe heb je ons gevonden? *
Indien anders; hoe?
Toestemming
Geef je toestemming voor aanmelding, diagnostiek en behandeling bij de Duinkamer? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld ouderlijk gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven.
Kind 12+
Ouder 1
Ouder 2
Spelregels
We hebben spelregels opgesteld om misverstanden te voorkomen, zie www.duinkamer.nl/algemenevoorwaarden. Ga je akkoord met de algemene voorwaarden van de Duinkamer? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld ouderlijk gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven.
Kind 12+
Ouder 1
Ouder 2
Persoonsgegevens en privacy
We gaan zorgvuldig met je privacy om. We zijn wettelijk verplicht een dossier bij te houden en doen dit in een beveiligd electronisch clientendossier, beheerd door Zilos, waarin toegang tot clientgegevens alleen mogelijk is voor de behandelaar. Zie verder www.duinkamer.nl/privacyverklaring. Ga je akkoord met ons privacybeleid en wijze waarop we je gegevens verwerken? Beide ouders dienen dit te doen als er sprake is van gedeeld ouderlijk gezag. Ook kinderen van 12 jaar en ouder moeten zelf toestemming geven.
Kind 12+
Ouder 1
Ouder 2
Geef je toestemming voor contact via sms of Whatsapp?
Geef je toestemming om gegevens uit te wisselen via reguliere (onbeveiligde) e-mail?
Uitwisselen van informatie
Wanneer je in aanmerking wil komen voor zorg die volledig vergoed wordt door de gemeente, moeten er noodzakelijke gegevens voor zorgtoewijzing en facturering met de jeugdhulp deskundigen van de gemeente worden uitgewisseld. Ga je als cliënt (en beide gezaghebbende ouders, als het aangemelde kind jonger is dan 16 jaar) akkoord met de aanvraag en evt. verlenging van een Individueel Budget Plafond (IBP) bij jouw gemeente?
Je gegevens worden niet met anderen gedeeld, tenzij je hier zelf toestemming voor geeft. Vanzelfsprekend wordt altijd met jou besproken welke informatie wordt gedeeld. Geef je als cliënt (en beide gezaghebbende ouders, als je jonger bent dan 16 jaar) toestemming voor uitwisseling van informatie tussen...
... de praktijk en je huisarts / verwijzer?
... de praktijk en je school?
... de praktijk en eerdere hulpverleners?
... de praktijk en ... (omschrijf svp welke anderen relevant zijn)
Bravo! Dank voor het invullen namens de Duinkamer *<\|:)
Ruimte voor opmerkingen / vragen
Neem het getal over