Aanmeldformulier

Adagio

Velden met een * zijn verplicht

Persoonsgegevens/Personal information/ Datos personales
Naam/Name/Nombre
Voorletter(s)/Initials/Iniciales *
Roepnaam/First name/Nombre
Voorvoegsel/Prefix/Prefijo
Achternaam/Last name/Apellido *
Aanmelder/applicant/solicitante *
Adres/Address/Dirección
Straat/Street/Calle *
Huisnummer/House number/Número *
Huisnummer toevoeging/House number addition/Información adicional
Postcode/Zip code/Código posta *
Woonplaats/City of residence/Lugar de residencia
Woonland/Country of residence/País de residenci
Communicatie/Communication/Comunicació
Telefoon mobiel/Mobile phone/Teléfono móvil *
e-mail adres/email address/dirección de correo electrónico *
Identificatie/Identification/Identificación
Geboortedatum/Date of birth/Fecha de nacimiento *
Geslacht/Gender/Género
BSN *
Verzekerdennummer/Insurance number/Número de seguro
Zorgvraag/Request for assistance/Pedido de asistencia
Reden van aanmelding/Reason for registration/Motivo de la inscripción *
Opties/Options/Opciones *
Huidige medicatie/Current medication/La medicación actual
Extra informatie/Additional Information/Información adicional
In welke taal wilt u behandeling volgen? / In which language would you like to receive treatment? / ¿En qué idioma te gustaría recibir el tratamiento?
Verwijsbrief of perspectiefplan/gezinsplan / Referral letter from the General Practitioner / Carta de referencia del medico de cabecera *
Verwijsbrief deel 2 / Referral letter from the General Practitioner part 2 / Carta de referencia del medico de cabecera parte 2
Huisarts/Verwijzer \| General practitioner/ Referrer \| Medico de cabecera/ referente
Organisatie en contactpersoon/Organization and contact person/Organización y persona de contacto
Organisatie/Naam Praktijk \| Organization/Name of the clinic \| Nombre de la organización *
Adres/Address/Dirección
Postcode/Zip code/Código postal *
Voorletters/Initials/Iniciales
Voorvoegsel/Prefix/Prefijo
Achternaam/Last name/Apellido *
Toestemming/Permission/Permiso
Geeft u toestemming aan Adagio om, indien nodig, contact op te nemen met uw verwijzer voor extra informatie? Do you give Adagio permission, if necessary, to contact the general practitioner that wrote the referral letter for additional information? ¿Da permiso a Adagio, si es necesario, para que se ponga en contacto con su medico de cabecera para obtener información adicional? *
Geeft u toestemming aan Adagio om uw gegevens op te nemen in het Elektronisch Patienten Dossier? (Een beveiligde omgeving voor clientgegevens) Do you give Adagio permission to include your information in the Electronic Patient File? (A secure environment for client data). ¿Da permiso al Adagio para incluir sus datos en el Archivo Electrónico del Paciente? (Un entorno seguro para los datos de los clientes) *
Geeft u toestemming aan Adagio om uw gegevens te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek? Do you give Adagio permission to use your information for scientific research? ¿Le da permiso a Adagio para usar sus datos para la investigación científica? *
Indien van toepassing: geven de gezaghebbende (n) verzorgers toestemming voor therapie? / If applicable: consent by the legal guardian? / Si es aplicable: consentimiento del tutor legal?
Neem het getal over