Persoonsgegevens/Personal information/ Datos personales | |
Naam/Name/Nombre | |
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Adres/Address/Dirección | |
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Communicatie/Communication/Comunicació | |
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Identificatie/Identification/Identificación | |
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Zorgvraag/Request for assistance/Pedido de asistencia | |
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Huisarts/Verwijzer | General practitioner/ Referrer | Medico de cabecera/ referente | |
Organisatie en contactpersoon/Organization and contact person/Organización y persona de contacto | |
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Toestemming/Permission/Permiso | |
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Neem het getal over |
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