Aanmeldformulier

Aanmeldformulier Kind en Jeugd

Velden met een * zijn verplicht

Persoonsgegevens
Gegevens Kind
Voorletters *
Roepnaam
Geboorte(achter)naam *
Geslacht
Geboorteplaats *
Geboortedatum *
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
BSN nummer *
Gegevens ouder of verzorger (a)
E-mailadres
Telefoon nummer
Geboortedatum
Geslacht
Straat *
Achternaam *
Huisnummer *
Voornaam
Huisnummer toevoeging
Postcode *
Woonplaats
Woonland (indien buiten Nederland)
Gegevens ouder of verzorger (b)
Voornaam
Achternaam *
Geslacht
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mailadres
Straat *
Huisnummer *
Huisnummer toevoeging
Postcode *
Woonplaats
Woonland (indien buiten Nederland)
Leefsituatie
Gezinssituatie kind. Graag hier ook naam en geboortedatum van eventuele broertje(s) en/of zusje(s) invullen.
School en groep/klas
Huisarts
Organisatie en contactpersoon
Organisatie
Naam *
Verklaringen en toestemming
Geachte ouder(s)/verzorger(s), Binnenkort start uw kind met een intake traject en/of behandeling bij De Velse GGZ. Vanwege wettelijke bepalingen is toestemming, van ouders/verzorgers, nodig voor het starten van onderzoek en behandeling, alsmede om gegevens op te vragen, informatie aan derden, zoals de huisarts, te verstrekken en gegevens vast te leggen. Deze vragenlijst bestaat uit drie delen. Eerst de gegevens van uw kind, daarna de toestemmingsverklaring en ten slotte een paar korte vragen over de klachten van uw kindWettelijke bepalingen:Voor een kind jonger dan 12 jaar hebben wij toestemming nodig van de gezag dragende ouders of de voogd om een behandeling en/of onderzoek te starten.Voor een kind tussen de 12 en 16 jaar geldt dat zowel ouders of de voogd, als kind toestemming geven.Let wel, de ouder(s) met het ouderlijk gezag moet(en) hun toestemming geven voor onderzoek en/of behandeling bij De Velse GGZ. Als één van de ouders met ouderlijk gezag dat niet wil, dan kan er geen onderzoek en/of behandeling gestart worden. Als u nog vragen hebt of heeft, neem dan contact met ons op. U kunt hier de toestemmingsverklaring m.b.t. de verwijsindex downloaden. Die moet met handtekening weer geüpload worden hieronder.	Toestemming informatie verstrekking verwijsindex K&J v 1.0.pdf
U moet hier de toestemmingsverklaring m.b.t. de verwijsindex uploaden. *
U kunt hier de toestemmingsverklaring m.b.t. het delen van informatie met anderen downloaden. Die graag met handtekening weer uploaden hieronder.	aangepast toestemmingsformulier KJ.pdf
U moet hier de toestemmingsverklaring m.b.t. het delen van informatie met anderen uploaden. *
Zorgvraag
Wat zijn de klachten/problemen waarvoor uw kind hulp zoekt en hoe lang bestaan deze al?
Wat is de aanleiding dat u nu voor uw kind behandeling zoekt?
Wat is de hulpvraag?
Wat heeft u tot nu toe gedaan om van de klachten van uw kind af te komen?
Welke eerdere hulpverlening heeft uw kind gehad?
Gebruikt uw kind medicatie voor deze klachten?
Is er nog aanvullende informatie die u belangrijk vindt om vooraf te delen?
Verwijsbrief
Neem het getal over