Aanmeldformulier

Prep recept herhalen

Velden met een * zijn verplicht

informatie
Persoonsgegevens
Naam
Voorletters *
Roepnaam
Voorvoegsel
Geboortenaam *
Voorvoegsel gehuwde naam
Gehuwde naam
Adres
Straat *
Huisnummer *
Huisnummer toevoeging
Postcode *
Woonplaats *
Woonland
Communicatie
Telefoon werk
Telefoon mobiel
e-mail adres
Identificatie
Geboortedatum *
Geslacht *
BSN
Zorgvraag
Hoe ervaar je het gebruik van PrEP? *
Lukt het om het slikschema op te volgen? *
Heb je bijwerkingen tijdens het gebruik van PrEP ervaren? *
Is er iets veranderd in je gezondheid (medicatie etc) ? *
Indien je bij de vorige vraag ja hebt ingevuld voer dan hier in wat er veranderd is.
We sturen je een offerte voor de hiv test. Mocht je hier nog andere SOA testen willen ontvangen geef dan in het vak "Heb je nog vragen aan welke je wenst te ontvangen"chlamydia en gonorroe keelchlamydia en gonorroe urinechlamydia en gonorroe anus Syfilis test
Je ontvangt een betaallink voor het uitschrijven, het verzenden en de medicatie zelf. De Nationale Apotheek verzendt de medicatie. Wil je de medicatie graag ontvangen bij een afhaalpunt van PostNL? Je kunt, zodra je de track en trace code hebt ontvangen, dit zelf wijzigen. Hier lees je hoe. Wil je je test en medicatie thuis of bij een afhaalpunt laten bezorgen? *
Heb je nog vragen? *
Ik ga akkoord dat mijn gegevens conform het privacystatement van 'Soapoli-online' verwerkt worden.
Huisarts
Adres
Straat
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Postcode
Woonplaats
Woonland
Postadres
Neem het getal over