Aanmeldformulier

Aanvraagformulier recept abortuspil - Vul alle gegevens zo nauwkeurig mogelijk in! Invullen op de telefoon geeft veel fouten, svp op een andere manier invullen!

Velden met een * zijn verplicht

Persoonsgegevens
Naam
Voorletters *
Voorvoegsel
Achternaam *
Adres
Straat *
Huisnummer *
Huisnummer toevoeging
Postcode *
Woonplaats *
Communicatie
Telefoon mobiel *
e-mail adres *
Identificatie
Geboortedatum *
BSN *
Leefsituatie
Cliënt leefsituatie
Heb je kinderen? Zo ja, hoeveel?
Hulpverlening
Apotheek
Naam apotheek *
Plaats *
E-mail adres *
Medische informatie
1. Ik heb een zwangerschapstest gedaan die positief was *
2. Op welke datum was dat? *
3. Op welke datum was de eerste dag van je laatste menstruatie? *
4. Was de laatste menstruatie (ongeveer) hetzelfde als anders?
5. Is je cyclus regelmatig?
6. Ik heb hormonale anticonceptie gebruikt toen ik zwanger werd (pil, pleister, ring, prikpil, implanon, mirena, kyleena spiraal).
7. Ik gebruik op dit moment een koper- of hormoonspiraal
8. Ik gaf borstvoeding toen ik zwanger werd
9. Ik gebruik medicatie, namelijk:
10. Beantwoord de volgende vragen als ze op jou van toepassing zijn en je daarover vragen hebt aan ons. - Heb je mogelijk een SOA? - Ben je zwanger geworden uit onvrijwillige seks (verkrachting)? Zie verder onze website voor eventuele consultatie.
Medische voorgeschiedenis
11. Ben je eerder zwanger geweest? Zo ja, hoe vaak?
12. Heb je eerder een abortus gehad? Zo ja, hoe vaak?
13. Ik heb in het verleden een IVF-traject gehad of één van de volgende gynaecologische problemen gehad: aandoening of infectie van de eileider, een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, endometriose
14. Geef aan als 1 van het volgende op jou van toepassing is: ik heb porfyrie, een bijnierschorsziekte of een bloedstollingsziekte; ik gebruik bloedverdunners
15. Geef aan als 1 van het volgende op jou van toepassing is: ernstig astma, ernstige bloedarmoede (Hb 6,0 of lager), hoge bloeddruk of een nierziekte
Echo
Een echo is meestal niet nodig (klik hier voor meer informatie). Maak wel een echo als je twijfelt over de duur van de zwangerschap of als je vragen 6, 7, 8 of 13 met 'ja' hebt geantwoord. Upload hier de uitslag. white
Akkoordverklaring
1. Ik heb alle vragen over mijn gezondheid goed begrepen en naar waarheid ingevuld. *
2. Mijn zwangerschapsduur op het moment van invullen van dit formulier is korter dan 9 weken. *
3. Ik heb, alles overwegende, de keuze voor de afbreking van mijn zwangerschap vrijwillig en zonder druk van buitenaf gemaakt. *
4. Ik heb mijzelf laten informeren over de effecten en bijwerkingen van de abortuspil en ik heb deze informatie goed begrepen. Ik weet wat ik moet doen bij eventuele (zeldzame) complicaties. *
5. Ik geef toestemming voor het gebruiken van mijn gegevens voor het uitschrijven van een recept. Dit recept wordt elektronisch naar de apotheek van mijn voorkeur gezonden. Ik haal dit recept zelf op en zal het zelf gebruiken. *
6. Ik stem in met het gebruik van mijn geanonimiseerde gegevens voor wetenschappelijk onderzoek. Dit is niet verplicht!
7. Tot maximaal twee jaar na deze aanmelding mag ik zo nodig benaderd worden met de vraag om deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek. Dit is niet verplicht!
Neem het getal over