Aanmeldformulier

Aanmeldformulier volwassenen

Velden met een * zijn verplicht

Persoonsgegevens
Naam
Voornaam *
Voorletters *
Roepnaam
Geboorte (achter)naam *
Gehuwde (achter)naam
Adres
Straat *
Huisnummer *
Huisnummer toevoeging
Postcode *
Woonplaats *
Communicatie
Telefoonnummer *
e-mail adres *
Identificatie
Geboortedatum *
Geslacht
BSN *
Huisarts
Organisatie en contactpersoon
Organisatie
Naam Huisarts *
Zorgvraag
Wat zijn uw klachten/problemen, en hoe lang bestaan deze al? *
Heeft u eerdere behandelingen gehad voor deze klachten/problemen? Zo ja, welke en wanneer? *
Wat is uw hulpvraag en wat zijn uw verwachtingen?
Verwijsbrief
Verklaring en toestemming
Hierbij geef ik toestemming voor het sturen van een brief tijdens de behandeling aan:
De huisarts
De verwijzer
overig, namelijk
Ik geef hierbij mijn toestemming om mijn gegevens te verwerken *
Er kan altijd op een eerder gegeven toestemming worden teruggekomen. De gegevens die u ons toevertrouwt zullen nooit zonder uw toestemming aan anderen worden doorgegeven. Voordat er een brief verstuurd wordt zal er altijd met u overlegd worden over de inhoud. Tevens is het gebruikelijk om bij het beëindigen van uw behandeling uw huisarts en/of andere verwijzer schriftelijk te informeren over diagnose, behandeling en resultaat. Dit begrijp ik: *
Met ingang van het nieuwe systeem het 'Zorgprestatiemodel' zijn wij verplicht om op onze facturen naar de zorgverzekering zowel de diagnosegroep als ook de zorgvraagtypering te noteren. Heeft u geen bezwaar, vul dan 'nee' in. Heeft u wel bezwaar tegen de geanonimiseerde aanlevering van de gegevens, vul dan 'ja' in. *
Neem het getal over